Tính mức hưởng BHYT

Ước tính số tiền bảo hiểm y tế được quỹ BHYT thanh toán khi khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc trái tuyến, có công thức chi tiết, ví dụ minh họa và câu hỏi thường gặp. Áp dụng quy định mở rộng quyền lợi khám ngoại trú trái tuyến từ 01/07/2026.

Công thức tính mức hưởng BHYT năm 2026

Số tiền BHYT thanh toán phụ thuộc vào 2 yếu tố: mức hưởng theo nhóm đối tượng (ghi trên thẻ BHYT) và tỷ lệ áp dụng theo hình thức khám chữa bệnh (đúng tuyến hay trái tuyến):

Số tiền BHYT thanh toán = Mức hưởng theo nhóm × Tỷ lệ áp dụng theo hình thức khám × Chi phí trong phạm vi BHYT

• Khám đúng tuyến (hoặc có giấy chuyển tuyến hợp lệ, cấp cứu): áp dụng 100% mức hưởng theo nhóm.
• Trái tuyến, điều trị nội trú, cơ sở cấp cơ bản: vẫn áp dụng 100% mức hưởng theo nhóm.
• Trái tuyến, điều trị nội trú, cơ sở cấp chuyên sâu: chỉ áp dụng 40% mức hưởng theo nhóm.
• Trái tuyến, khám ngoại trú: áp dụng 50% mức hưởng theo nhóm (quy định mở rộng từ 01/07/2026).

Mức hưởng theo nhóm đối tượng (80%, 95% hoặc 100%) được quy định sẵn trên thẻ BHYT hoặc ứng dụng VssID/VNeID của từng người, không phải tự tính.

Ví dụ minh họa cách tính

Ví dụ 1 — Khám đúng tuyến

Anh C có mức hưởng BHYT 80%, khám đúng nơi đăng ký ban đầu, tổng chi phí trong phạm vi BHYT là 5.000.000 đồng.

Ví dụ 2 — Khám trái tuyến, ngoại trú

Chị D có mức hưởng BHYT 95%, khám ngoại trú tại cơ sở không đúng nơi đăng ký và không có giấy chuyển tuyến, tổng chi phí trong phạm vi BHYT là 2.000.000 đồng.

* Hai ví dụ trên áp dụng mức phổ biến nhất; một số bệnh thuộc danh mục đặc biệt của Bộ Y tế có thể được hưởng tỷ lệ cao hơn dù khám trái tuyến.

Câu hỏi thường gặp

Mức hưởng BHYT là gì?

Mức hưởng BHYT là tỷ lệ phần trăm chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được BHYT thanh toán, ghi trên thẻ BHYT hoặc ứng dụng VssID/VNeID (thường là 80%, 95% hoặc 100% tùy nhóm đối tượng). Đây là tỷ lệ áp dụng khi khám đúng tuyến; nếu khám trái tuyến, tỷ lệ thực tế có thể thấp hơn.

Khám đúng tuyến và trái tuyến khác nhau thế nào?

Khám đúng tuyến là khám tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT, hoặc có giấy chuyển tuyến hợp lệ, hoặc trường hợp cấp cứu. Khám trái tuyến là khám tại cơ sở khác không đúng nơi đăng ký và không có giấy chuyển tuyến — trường hợp này mức hưởng thường bị giảm so với đúng tuyến.

Khám trái tuyến có được BHYT thanh toán không?

Có, nhưng mức hưởng thấp hơn đúng tuyến: nội trú tại cơ sở cấp cơ bản vẫn hưởng 100% mức hưởng theo nhóm; nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu chỉ hưởng 40%; khám ngoại trú trái tuyến hưởng 50% (áp dụng quy định mở rộng từ 01/07/2026, trước đó phần lớn trường hợp ngoại trú trái tuyến không được thanh toán).

Mức hưởng 80%, 95%, 100% áp dụng cho những ai?

Mức 100% áp dụng cho một số nhóm ưu tiên (bộ đội, công an, người có công, trẻ em dưới 6 tuổi...). Mức 95% áp dụng cho người hưu trí, người thuộc hộ cận nghèo và một số nhóm khác. Mức 80% áp dụng cho phần lớn người lao động và các nhóm còn lại. Mức hưởng cụ thể được ghi trên thẻ BHYT hoặc ứng dụng VssID/VNeID của từng người.

Những chi phí nào không được BHYT thanh toán?

BHYT không thanh toán cho: khám sức khỏe định kỳ không nhằm mục đích điều trị bệnh, dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu (phòng dịch vụ, chọn bác sĩ theo yêu cầu...), thuốc và vật tư y tế ngoài danh mục BHYT chi trả, và một số dịch vụ thẩm mỹ không mang tính điều trị.

Quy định mới về khám ngoại trú trái tuyến từ 01/07/2026 là gì?

Từ 01/07/2026, người khám ngoại trú trái tuyến (không có giấy chuyển tuyến) được BHYT thanh toán 50% mức hưởng theo nhóm đối tượng — đây là điểm mới mở rộng quyền lợi so với quy định trước đó, khi phần lớn trường hợp khám ngoại trú trái tuyến không được thanh toán. Một số bệnh/nhóm bệnh đặc biệt theo danh mục Bộ Y tế vẫn có thể được hưởng tỷ lệ cao hơn.