Bảo hiểm người trụ cột Moncover Hospital Cash
1. Điều kiện tham gia bảo hiểm
Để được Nhà bảo hiểm xem xét chấp thuận nhận bảo hiểm, tại thời điểm cấp giấy chứng nhận bảo hiểm (GCNBH), NĐBH phải thỏa mãn đúng tất cả các điều kiện dưới đây:
- NĐBH là công dân Việt Nam hoặc người nước ngoài đang sinh sống và làm việc tại Việt Nam, phải là người trong độ tuổi từ đủ 18 tuổi đến 65 tuổi.
- NĐBH không có tiền sử hoặc đang điều trị/bị bệnh các loại bệnh về ung thư, về phong, về thần kinh;
- NĐBH không trong tình trạng đang điều trị bệnh/thương tật;
- NĐBH không bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên;
- NĐBH không bị nhiễm dịch bệnh tại thời điểm tham gia bảo hiểm hoặc tiếp xúc gần với người nhiễm bệnh;
2. Hiệu lực bảo hiểm
Bảo hiểm có hiệu lực sau thời gian chờ dưới đây kể từ ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm quy định cụ thể trên từng giấy chứng nhận bảo hiểm:
- 02 ngày đối với tai nạn;
- 30 ngày đối với bệnh thông thường;
- 60 ngày đối với bệnh hô hấp;
- 365 ngày đối với bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn.
3. Phạm vi bảo hiểm
Nhà bảo hiểm sẽ chi trả quyền lợi bảo hiểm theo hạn mức từng chương trình bảo hiểm khi Người được bảo hiểm nằm viện nội trú tại một bệnh viện (được định nghĩa tại mục I.8) để điều trị do bị thương tích bởi tai nạn, bệnh tật hay phải phẫu thuật và không phải là thương tật có sẵn trước khi hợp đồng bảo hiểm được ký kết và bệnh tật phải không nằm trong danh sách bệnh bị loại trừ được quy định của quy tắc bảo hiểm và theo tài liệu này.
4. Quyền lợi bảo hiểm và phí bảo hiểm:
5. Cách tính chi trả quyền lợi bảo hiểm
- Đối với chi phí y tế hoặc trợ cấp nằm viện liên quan đến điều trị bệnh hô hấp (ví dụ như viêm phế quản, viêm phổi các đợt cấp tính…) giới hạn 50% hạn mức trách nhiệm.
- Đối với trường hợp nằm viện điều trị nhiều bệnh trong đó có các bệnh không thuộc phạm vi bảo hiểm thì thực hiện thanh toán trợ cấp theo tỷ lệ với bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm. Ví dụ: trong cùng đợt điều trị phát sinh 04 bệnh trong đó có 1 bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm theo việc thanh toán trợ cấp hoặc chi phí y tế sẽ là 1/4);
- Chi trả 80 % quyền lợi trợ cấp nằm viện trong trường hợp điều trị nội trú tại các bệnh viện thuộc nhóm 2;
- Số ngày trợ cấp nằm viện do ốm đau, bệnh tật tai nạn (trừ ngày đầu và ngày cuối/nằm viện) :
- Không phẫu thuật giới hạn tối đa 8 ngày/ đợt nằm viện;
- Có phẫu thuật giới hạn tối đa 20 ngày/ đợt nằm viện.
6. Các điểm loại trừ
6.1. Điểm loại trừ đối với bảo hiểm tai nạn
- Hành động cố ý của Người được bảo hiểm, Người thụ hưởng hoặc người thừa kế hợp pháp của Người được bảo hiểm;
- Người được bảo hiểm vi phạm pháp Luật; vi phạm nội quy, quy định của chính quyền địa phương hoặc các tổ chức xã hội;
- Người điều khiển phương tiện trong tình trạng có nồng độ cồn trong máu hoặc khí thở, sử dụng ma túy và chất kích thích bị cấm theo quy định của pháp luật;
- Người được bảo hiểm tham gia các hoạt động thể thao chuyên nghiệp hoặc các hoạt động thể thao nguy hiểm, bất kỳ một hoạt động đua nào, các hoạt động của lực lượng vũ trang;
- Điều khiển hoặc thi hành công vụ trên máy bay, trừ khi là hành khách mua vé trên máy bay của một hãng hàng không chở khách hoặc thuê chuyến hoạt động;
- Bất kỳ hành động ẩu đả của Người được bảo hiểm, trừ khi là hành động cứu người, bảo vệ tài sản hoặc tự vệ;
- Điều trị các vết thương phần mềm không để lại di chứng vĩnh viễn hoặc không kèm theo thương tật thân thể khác, chấn động não, choáng và các dạng tương tự sau tai nạn cần nằm viện theo dõi.
- Bất kỳ môn thể thao, các môn thi đấu mạo hiểm có tổ chức;
- Sử dụng máy móc làm mộc
6.2. Điểm loại trừ đối với bảo hiểm ốm đau, bệnh tật
Những hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và các chi phí phát sinh trực tiếp hay chi phí khắc phục hậu quả bị loại trừ trong quy tắc bảo hiểm và BMI không chịu trách nhiệm đối với:
- Khám sức khỏe định kỳ; kiểm tra sức khỏe tổng quát; khám kiểm tra/định kỳ phụ khoa - nam khoa; khám thai định kỳ;
- Điều trị tại các phòng khám, trạm xá, trung tâm y tế dự phòng, trung tâm y tế xã/phường/thị trấn; các trung tâm y tế huyện/quận/thị xã/thành phố có cơ sở y tế Nhà nước/công lập là bệnh viện đa khoa từ hạng II trở lên đóng trên địa bàn;
- Khám và cận lâm sàng không có kết luận bệnh của bác sỹ;
- Khám định kỳ theo chỉ định của bác sỹ đối với các bệnh không cần can thiệp y tế;
- Khám, tư vấn y tế với mục đích kiểm tra, tầm soát;
- Cận lâm sàng theo yêu cầu hoặc chỉ định của bác sỹ mang tính chất kiểm tra, loại trừ/phân biệt, tầm soát, không nhằm mục đích duy nhất để chẩn đoán và điều trị bệnh đó;
- Khám và điều trị các tật khúc xạ (bao gồm cận, viễn, loạn thị), điều trị về răng và liên quan đến răng (nướu/lợi);
- Các bệnh lý phát sinh trực tiếp hoặc gián tiếp từ quá trình thoái hóa tự nhiên, điều trị các rối loạn liên quan đến tuổi tác;
- Viêm amidan không phẫu thuật, viêm họng, viêm đường hô hấp trên ở người lớn;
- Điều dưỡng, an dưỡng, nằm viện để kiểm tra sức khỏe hoặc khám giám định y khoa mà không liên quan đến việc điều trị bệnh tật;
- Các vấn đề liên quan đến thai sản như kế hoạch hóa gia đình; thay đổi giới tính; điều trị bất lực tình dục; rối loạn chức năng sinh dục; liệu pháp hocmon thay thế thời kỳ tiền mãn kinh, mãn kinh, tiền mãn dục, mãn dục và bất cứ hậu quả hoặc biến chứng nào của điều trị trên...;
- Các phương pháp điều trị vô sinh, hỗ trợ sinh sản, các hậu quả/biến chứng thai sản/biến chứng của hỗ trợ sinh sản, chăm sóc thai sản;
- Các bệnh lây truyền qua đường tình dục theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ y tế (không phân biệt nguồn lây, ngoại trừ viêm gan virus); AIDS và các hội chứng suy giảm miễn dịch;
- Điều trị chưa được khoa học công nhận hoặc điều trị thử nghiệm, điều trị vật lý trị liệu, phục hồi chức năng; thẩm mỹ, chỉnh hình; kiểm soát trọng lượng/chiều cao cơ thể và các hậu quả có liên quan. làm chân, tay giả, mắt giả, răng giả;
- Điều trị hoặc phẫu thuật theo yêu cầu của người được bảo hiểm mà không liên quan đến việc điều trị và phẫu thuật bình thường do ngành y tế quy định;
- Điều trị hoặc phẫu thuật của những thương tật hoặc chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm;
- Người được bảo hiểm điều trị hoặc sử dụng thuốc không theo sự chỉ dẫn của cơ sở y tế/ bác sĩ điều trị., thuốc điều trị không phù hợp với chuẩn đoán bệnh;
- Khuyết tật, bệnh/dị tật bẩm sinh, các bệnh hoặc dị dạng thuộc về gen, tình trạng sức khỏe di truyền với các dấu hiệu bộc lộ từ lúc sinh hay tiềm ẩn hoặc phát hiện muộn ở các giai đoạn phát triển cơ thể. Những thương tật bẩm sinh có trước từ ngày bắt đầu bảo hiểm;
- Bệnh sốt rét, bệnh lao, bệnh mãn tính/mạn tính và bệnh điều trị dài ngày;
7. Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm
7.1. Thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường
- Trong vòng 30 ngày kể từ thời điểm xảy ra sự kiện bảo hiểm Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp phải thông báo cho BMI bằng văn bản (trừ trường hợp bất khả kháng) qua mail tpahn@ftcclaims.com . Trong vòng 01 năm kể từ thời điểm xảy ra sự kiện bảo hiểm Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp phải gửi đến nhà bảo hiểm hoặc đơn vị được chỉ định hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm. Quá thời hạn trên Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế sẽ mất quyền yêu cầu trả tiền bảo hiểm (Thời gian xảy ra sự kiện bất khả kháng không tính vào thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm);
- Trong trường hợp bên mua bảo hiểm chứng minh được rằng bên mua bảo hiểm không biết thời điểm xảy ra sự kiện bảo hiểm thì thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm được tính từ ngày bên mua bảo hiểm biết việc xảy ra sự kiện bảo hiểm đó.
7.2. Hồ sơ yêu cầu bồi thường
Khi yêu cầu Nhà bảo hiểm trả tiền bảo hiểm, Người được bảo hiểm và/hoặc người thừa kế hợp pháp phải gửi các chứng từ sau đây:
- Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm theo mẫu;
- Các chứng từ y tế như giấy ra viện, giấy chứng nhận phẫu thuật, bảng kê chi tiết viện phí, đơn thuốc, hóa đơn, giấy tờ khác có liên quan,… do người có thẩm quyền ký, đóng dấu (bản chính hoặc bản sao);
- Giấy chứng tử (trường hợp Người được bảo hiểm tử vong).
- Đối với trường tử vong cần có biên bản khám nghiệm tử thi hoặc chứng từ y tế xác định rõ nguyên nhân tử vong;
- Chứng từ chứng minh quyền thừa kế hợp pháp (trường hợp Người được bảo hiểm tử vong).
- Trường hợp Người được bảo hiểm ủy quyền cho người khác nhận tiền bảo hiểm, phải có giấy ủy quyền hợp pháp.
- Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc hợp đồng bảo hiểm (bản sao).
- Biên bản tai nạn có xác nhận của cơ quan, chính quyền địa phương, người làm chứng hoặc công an nơi Người được bảo hiểm bị tai nạn.
- Cung cấp hồ sơ tại nạn giao thông đối với các trường hợp tai nạn nghiêm trọng (có công an giao thông tham gia giải quyết);
7.3. Thời gian giải quyết yêu cầu bồi thường
Thời gian giải quyết hồ sơ bồi thường kể từ ngày nhà bảo hiểm nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ:
- Trường hợp không có xác minh: trong vòng 15 ngày làm việc;
- Trường hợp có xác minh: trong vòng 30 ngày làm việc. Nếu có lý do nghi ngờ hồ sơ gian lận, nhà bảo hiểm sẽ thông báo (email, điện thoại) đến khách hàng về việc hoãn thời gian phê duyệt hồ sơ để điều tra làm rõ thêm.
7.4. Điểm nhận hồ sơ bồi thường
Gửi hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện cho đơn vị trực tiếp giải quyết bồi thường theo địa chỉ sau:
- Công ty Cổ phần FTCclaims (FTCđ: Trung tâm bồi thường bảo hiểm con người
- Tầng 4, Tòa nhà số 87 Vương Thừa Vũ, Khương Mai, Thanh Xuân, Hà Nội.
- Hotline: 0961 005 343
- Email: tpahn@ftcclaims.com
Tham gia sản phẩm Bảo hiểm người trụ cột Moncover Hospital Cash cùng Ebaohiem
Bảo hiểm người trụ cột Moncover Hospital Cash là sản phẩm được phân phối bởi Ebaohiem. Để tham gia sản phẩm này, vui lòng liên hệ theo thông tin phía dưới
Ngoài ra, bạn có thể trở thành đối tác phân phối các sản phẩm bảo hiểm tại Moncover bằng việc đăng ký theo chương trình đối tác phân phối tham gia tại đây:
#trocapvienphi #phauthuat #Moncover