Chính sách bảo hiểm y tế từ 1/7/2026: Điểm mới và mức đóng
Chính Sách Bảo Hiểm Y Tế Từ 1/7/2026: Những Thay Đổi Tác Động Đến Thị Trường
Từ ngày 1/7/2026, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi chính thức có hiệu lực với hàng loạt điều chỉnh mang tính cấu trúc. Các thay đổi này không chỉ ảnh hưởng đến quyền lợi người tham gia mà còn tác động trực tiếp đến cơ chế vận hành quỹ BHYT, luồng bệnh nhân và doanh thu thanh toán của các cơ sở y tế trong hệ sinh thái bảo hiểm.
Mở Rộng Thanh Toán Ngoại Trú Trái Tuyến
Điểm thay đổi có tầm ảnh hưởng lớn nhất trong chính sách từ 1/7/2026 là việc mở rộng phạm vi thanh toán với khám ngoại trú trái tuyến. Theo quy định mới, người có thẻ BHYT khi tự đến khám tại các bệnh viện được xếp tuyến tỉnh trước ngày 1/1/2025, dù không có giấy chuyển tuyến, vẫn được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng theo quy định.
Trước đây, trường hợp tương tự bị loại hoàn toàn khỏi diện thanh toán. Nghĩa là toàn bộ chi phí do người bệnh tự chi trả. Cơ chế mới tạo ra sự thay đổi đáng kể trong hành vi sử dụng dịch vụ y tế của người tham gia BHYT.
Lấy ví dụ cụ thể: người bệnh có mức hưởng BHYT đúng tuyến 100%, khi khám trái tuyến với hóa đơn 1.000.000 đồng, quỹ BHYT sẽ chi trả 500.000 đồng. Phần đồng chi trả của người bệnh giảm từ 100% xuống còn 50% so với trước đây.
Tái Cấu Trúc Hệ Thống Tuyến Khám Chữa Bệnh
Song song với thay đổi thanh toán, hệ thống phân tuyến y tế cũng được tái cơ cấu. Các bệnh viện từng được xếp tuyến tỉnh trước 1/1/2025 nay phân thành ba cấp mới gồm cấp ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu. Việc tái phân loại này kéo theo sự thay đổi về mức hưởng, điều kiện thanh toán và quy trình chuyển tuyến giữa các tầng dịch vụ.
Với các bệnh viện tư nhân đã ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, cơ chế phân tuyến mới mở ra cơ hội tiếp nhận thêm lượng bệnh nhân có thẻ BHYT từ các địa phương khác mà không cần giấy chuyển tuyến, miễn là đơn vị đó đạt điều kiện theo từng cấp quy định.
Tác Động Đến Quỹ BHYT Và Thị Trường
Về phía tài chính, việc mở rộng phạm vi thanh toán đặt ra áp lực lên cân đối quỹ BHYT trong 2026. Ước tính, lượng người tự đến khám tại các cơ sở tuyến tỉnh sẽ tăng đáng kể khi rào cản tài chính được giảm bớt. Điều này kéo theo tổng chi phí thanh toán từ quỹ tăng theo.
Với các công ty bảo hiểm thương mại đang khai thác phân khúc bảo hiểm sức khỏe bổ sung, chính sách BHYT mở rộng có thể tác động hai chiều. Một mặt, phần đồng chi trả còn lại của người bệnh vẫn là khoảng trống để bảo hiểm thương mại bù đắp. Mặt khác, khi quyền lợi BHYT cơ bản được nâng cao, nhu cầu mua thêm sản phẩm bổ sung có thể điều chỉnh theo.
Tính đến 2026, tỷ lệ bao phủ BHYT toàn quốc đang ở ngưỡng trên 93% dân số. Với cải cách lần này, cơ quan quản lý kỳ vọng tiếp tục duy trì và cải thiện con số này thông qua việc nâng cao tính hấp dẫn của quyền lợi, từ đó thúc đẩy tham gia BHYT tự nguyện trong các nhóm dân cư chưa có bảo hiểm.
Các đơn vị trong hệ sinh thái bảo hiểm, từ bệnh viện đến doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ và phi nhân thọ, cần theo dõi sát diễn biến triển khai chính sách này để điều chỉnh chiến lược sản phẩm và mô hình hợp tác phù hợp trong nửa cuối năm 2026.
