Bảo hiểm từ chối bồi thường phải làm gì? Các bước đối chiếu và khiếu nại
Khi công ty bảo hiểm từ chối bồi thường, việc đầu tiên là yêu cầu và đọc kỹ văn bản nêu lý do, rồi đối chiếu lý do đó với điều khoản trong hợp đồng và quy tắc bảo hiểm. Nếu bạn cho rằng quyết định chưa đúng, bạn có thể bổ sung chứng cứ để đề nghị xem xét lại, gửi khiếu nại chính thức cho công ty, và nếu vẫn không thống nhất thì dùng các cách giải quyết tranh chấp mà luật cho phép. Bài này không đánh giá từng vụ việc cụ thể, chỉ giúp bạn biết mình đang ở bước nào và cần chuẩn bị gì.
Công ty bảo hiểm có quyền từ chối trong trường hợp nào?
Theo Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm khi sự kiện nằm ngoài phạm vi bảo hiểm hoặc thuộc trường hợp loại trừ trách nhiệm đã thỏa thuận (Điều 20). Đồng thời, doanh nghiệp có nghĩa vụ giải thích bằng văn bản lý do từ chối. Với điều khoản loại trừ, luật yêu cầu doanh nghiệp phải giải thích rõ ràng, đầy đủ và có bằng chứng xác nhận bên mua đã hiểu nội dung này khi giao kết hợp đồng (Điều 19).
Những lý do từ chối thường gặp và cách đối chiếu
| Lý do công ty nêu | Bạn nên kiểm tra | Hướng phản hồi |
|---|---|---|
| Sự kiện thuộc điều khoản loại trừ | Điều khoản loại trừ cụ thể được trích dẫn; hợp đồng có ghi rõ không; lúc ký có được giải thích không | Yêu cầu trích dẫn điều khoản, đối chiếu hồ sơ y tế với điều khoản đó |
| Điều trị trong thời gian chờ | Ngày hợp đồng có hiệu lực, ngày khởi phát triệu chứng hoặc điều trị, thời gian chờ ghi trong hợp đồng | Bổ sung giấy tờ chứng minh ngày khởi phát nếu bạn thấy công ty xác định chưa đúng |
| Bệnh có sẵn hoặc kê khai sức khỏe chưa đầy đủ | Nội dung đã kê khai lúc mua; điều khoản về bệnh có sẵn; hồ sơ khám trước đó | Cung cấp hồ sơ cho thấy mối quan hệ (hoặc không có quan hệ) giữa bệnh trước đó và bệnh hiện tại |
| Hợp đồng đã mất hiệu lực do chậm đóng phí | Ngày đến hạn đóng phí, thời gian gia hạn đóng phí, chứng từ đã đóng | Gửi chứng từ chuyển khoản, biên lai để đối chiếu |
| Nộp hồ sơ quá hạn | Ngày xảy ra sự kiện, ngày nộp, lý do chậm | Nếu có lý do khách quan hoặc bất khả kháng, nêu rõ kèm xác nhận |
| Hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ | Danh sách giấy tờ công ty yêu cầu | Bổ sung đủ và nộp lại có biên nhận |
Các bước nên làm khi bị từ chối
Bước 1: Lấy văn bản và đọc kỹ
Yêu cầu công ty gửi văn bản nêu rõ lý do và điều khoản được viện dẫn. Chỉ nghe giải thích qua điện thoại hoặc từ đại lý là chưa đủ để đối chiếu.
Bước 2: Đối chiếu với hợp đồng
Mở hợp đồng, quy tắc bảo hiểm và các tài liệu bạn đã nhận khi mua: điều khoản có thật sự ghi như công ty viện dẫn không, bạn đã được giải thích chưa, sự kiện của bạn có đúng thuộc điều khoản đó không.
Bước 3: Bổ sung chứng cứ và đề nghị xem xét lại
Gửi văn bản đề nghị xem xét lại, kèm giấy tờ bổ sung như hồ sơ y tế, xác nhận của bệnh viện, chứng từ thanh toán phí. Nêu rõ điểm bạn không đồng ý và căn cứ của mình.
Bước 4: Khiếu nại chính thức
Gửi khiếu nại bằng văn bản đến bộ phận chăm sóc khách hàng hoặc giải quyết khiếu nại của công ty, giữ bằng chứng gửi và ngày nhận. Nhiều trường hợp được xem xét lại ở bước này khi bổ sung được chứng cứ.
Bước 5: Cách giải quyết tranh chấp
Theo Luật Kinh doanh bảo hiểm (Điều 32), tranh chấp về hợp đồng bảo hiểm trước hết được giải quyết thông qua thương lượng. Nếu không thương lượng được, các bên có thể giải quyết bằng hòa giải, trọng tài hoặc tòa án theo thỏa thuận trong hợp đồng và quy định pháp luật. Ngoài ra, bạn có thể phản ánh với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm thuộc Bộ Tài chính. Việc đi theo con đường nào, và khả năng thành công ra sao, tùy từng vụ việc; với số tiền lớn nên tham khảo ý kiến luật sư.
Khi nào nghĩa vụ kê khai trung thực ảnh hưởng đến quyền lợi?
Luật quy định bên mua bảo hiểm phải kê khai đầy đủ, trung thực mọi thông tin liên quan đến hợp đồng (Điều 21). Nếu bên mua cố ý kê khai thiếu hoặc sai nhằm được bồi thường, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền hủy hợp đồng và không bồi thường, nhưng phải hoàn lại phí sau khi trừ chi phí hợp lý (Điều 22). Ngược lại, nếu chính doanh nghiệp cố ý không cung cấp hoặc cung cấp sai thông tin, bên mua có quyền hủy hợp đồng và được hoàn lại phí đã đóng. Điều này cho thấy hai chiều: bạn cần kê khai đúng, và công ty cần giải thích đúng.
Vì vậy, lúc mua hợp đồng nên kê khai sức khỏe trung thực, giữ bản kê khai và hỏi rõ những gì chưa hiểu. Xem thêm điều khoản loại trừ bảo hiểm là gì.
Cần lưu ý
- Lưu lại toàn bộ hợp đồng, quy tắc bảo hiểm, thư điện tử, tin nhắn, biên nhận hồ sơ. Đây là bằng chứng quan trọng nhất.
- Cẩn thận với cá nhân hoặc dịch vụ hứa chắc chắn "đòi được bảo hiểm" và thu tiền trước. Hãy làm việc qua kênh chính thức của công ty và cơ quan có thẩm quyền.
- Thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường là 1 năm kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm theo Điều 30; hãy kiểm tra hợp đồng của bạn và tính các mốc thời gian sớm.
- Bài viết mang tính thông tin chung, không phải tư vấn pháp lý và không bảo đảm kết quả giải quyết của bất kỳ vụ việc nào.
Câu hỏi thường gặp
Công ty từ chối miệng, chưa có văn bản thì làm sao?
Bạn gửi yêu cầu bằng văn bản đề nghị công ty trả lời chính thức, nêu rõ lý do. Luật quy định công ty có nghĩa vụ giải thích bằng văn bản lý do từ chối.
Bị từ chối một lần thì có nộp lại được không?
Nếu bổ sung được chứng cứ mới hoặc đề nghị xem xét lại, bạn có thể gửi hồ sơ bổ sung. Hãy kiểm tra thêm thời hạn nộp hồ sơ.
Quy trình với từng loại bảo hiểm có khác nhau không?
Nguyên tắc chung giống nhau, nhưng mỗi loại hình có điều khoản và thủ tục riêng, ví dụ bảo hiểm nhân thọ có thêm các điều khoản về người thụ hưởng và hiệu lực hợp đồng. Xem thêm từ chối giải quyết quyền lợi bảo hiểm phi nhân thọ dễ hay khó.
